Hardlopen en knieklachten

1. Knieschijfklachten, ook wel patellofemoraal pijnsyndroom

Knieschijfklachten lijken meer voor te komen bij vrouwen dan bij mannen. Klachten kunnen erg wisselen per persoon. De klachten kunnen acuut ontstaan, maar komen vaker geleidelijk opzetten. De pijn zit meestal rondom de knieschijf, maar kan ook in de gehele knie gevoeld worden. Nogal eens zijn beide knieën aangedaan, maar ook eenzijdige klachten komen vaak voor. Klachten nemen vooral toe bij trap oplopen, fietsen, sprinten, hurken, squatten en lang zitten met gebogen knieën. De pijn trekt weer weg na rust en het strekken van de benen. De knie kan ook knakken of kraken, maar krakende/knakkende knieën komen ook veel voor bij mensen zonder enige knieklachten. Soms ontstaan knieklachten nadat iemand eerder eens hard op de knie ie gevallen.

De diagnose
De sportarts kan aan de hand van een goed uitgevraagde anamnese en het doen van gericht lichamelijk onderzoek de diagnose stellen. Aanvullend onderzoek met bijvoorbeeld foto’s of scans zijn in principe niet nodig. Wel kan aanvullend onderzoek gedaan worden om andere aandoeningen uit te sluiten.

Het ontstaan
Vooral overbelasting van het knieschijfgewricht en de pezen en spieren hieromheen, vaak uitgelokt door een plotselinge toename van trainingsduur of trainingsintensiteit, is een grote boosdoener. Ook het te snel opbouwen van hardlopen bij de beginnende loper en sporthervatting op het oude niveau na ziekte of vakantie kan de klachten veroorzaken.

Risicofactoren
Te snelle trainingsopbouw is een belangrijke risicofactor. Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat een verkorting, verminderde kracht of disbalans van de kracht van de been- en heupspieren kunnen bijdragen aan de klachten. Hierbij zou de knieschijf minder gecontroleerd over het kniegewricht schuiven en zo klachten kunnen geven. Anatomische variaties in de aanleg van het gewricht of de been as, beenlengteverschil, verkeerde looptechniek en het hebben van doorgezakte of platvoeten kunnen mogelijk ook op deze manier klachten veroorzaken. 

Trainen of niet?
Pas de sportactiviteiten aan door minder lang of minder intensief te sporten. Bij hevige klachten is het zelfs verstandig even helemaal te stoppen met hardlopen. Het doorgaan met hardlopen terwijl er klachten zijn zorgt doorgaans dat er een vicieuze cirkel ontstaat waardoor het steeds lastiger wordt om klachtenvrij te raken. Een vervangende sport die de klachten niet uitlokt, bijvoorbeeld het trainen van het bovenlichaam of zwemmen is een uitstekend alternatief.

Wat kun je zelf doen?
Vermijdt activiteiten die de klachten uitlokken. Dit zullen met name activiteiten zijn zoals fietsen met veel weerstand en/of een te laag zadel, diep squatten, diepe leg-press en trap oplopen. Sporten en bewegingen die geen klachten geven, mogen wel uitgevoerd worden. Fietsen met een lagere weerstand en met het zadel hoger kan vaak wel zonder klachten.

Het koelen met een cold pack gedurende 15 - 20 minuten kan kortdurend verlichting van de klachten geven, maar geeft geen verbeteringen op de lange termijn. Er zijn aanwijzingen dat het tapen van de knieschijf verlichting van de pijnklachten kan geven. Een (sport)fysiotherapeut kan hiermee helpen. Daarnaast zijn er braces te verkrijgen die bijdragen aan de juiste sturing van de knieschijf. Dit kan soms een goede (tijdelijke) hulp zijn zodat bijvoorbeeld ook oefeningen pijnvrij kunnen worden uitgevoerd.

Probeer in het dagelijkse leven zoveel mogelijk het buigen van de knie van meer dan 90 graden te vermijden (hurken, knielen, lotus houding bij yoga etc). Dit kan de klachten onnodig in stand houden of verergeren.

Bij afwijkingen van de beenas en/of voet kan het zinvol zijn steunzolen op maat te laten maken bij de sportpodoloog of orthopedisch instrumentmaker. Draag deze inlays altijd in een neutrale schoen om overcorrectie te voorkomen!

Oefeningen
Een (sport)fysiotherapeut kan helpen met gerichte krachttraining van de been- en heupspieren. Met name de spiergroep aan de voorzijde van het been, de quadriceps, is een punt van aandacht. Hiervan is de spier aan de binnenzijde van het bovenbeen, de vastus medialis, een hele belangrijke. Voorbeelden van oefeningen zijn te vinden op www.sportzorg.nl/oefeningen/patellofemoraal-pijnsyndroom-knie

Daarnaast is het essentieel om ook bil- en rompspieren te trainen om meer stabiliteit vanuit het bekken te creëren en minder kneeing in (het naar binnen zakken van de knie bij de landing van de voet).

2. Lopersknie, ook wel ilio-tibiaalband-frictiesyndroom

Tussen de zijbilspieren en de knieschijf en het onderbeen loopt de iliotibiale band, een sterke, brede peesplaat. Die maakt de zijwaartse beweging van de heup mogelijk en houdt het bekken en het bovenbeen stabiel tijdens het lopen. Hij helpt ook bij het buigen en strekken van de knie. Deze peesplaat kan door verschillende oorzaken te strak worden, waardoor hij bij het buigen van de knie met te grote kracht over de dijbeenknobbel aan de buitenkant van de knie wrijft. Door deze torsie kan een ontstekingsreactie ontstaan. Dat geeft pijn bij belasting. Als je deze blessure negeert, loop je het risico dat hij ontaardt in een slijmbeursontsteking.

De symptomen
Een aanvankelijk wat doffe pijn aan de buitenkant van de knie, iets boven de gewrichtsspleet, die als je het tempo niet matigt, vaak snel heviger wordt. Je moet dan echt stoppen, of op z’n minst vaart minderen. Meestal doe je dat vanzelf, want forceren doet erg zeer. Zodra je stopt, verdwijnt de pijn vrijwel onmiddellijk.

Het ontstaan
De lopersknie ontstaat door een combinatie van overbelasting en vaak kleine anatomische afwijkingen. Een belangrijke oorzaak vormen minder goed ontwikkelde zijbilspieren. Deze zogenoemde heupabductoren brengen het been naar buiten. Als ze relatief zwak zijn, zak je telkens een beetje door je heup heen. Met als gevolg dat er extra trek en spanning op de peesplaat komt. Mensen met zwakke zijbilspieren hebben ook vaker dan anderen minder kracht en uithoudingsvermogen in hun quadriceps en hamstrings. Lopen op zich is voor hen niet genoeg om deze spieren goed op te trainen. Soms ontstaat de lopersknie door geweld van buitenaf. Bijvoorbeeld nadat je je knie erg hard hebt gestoten.

Lopen bepaalde mensen extra risico?
Het treft vooral onervaren lopers die veel kilometers maken, al kun je ook als doorgewinterde veteraan plotseling last krijgen. Mensen met O- of X-benen zijn duidelijk vatbaarder voor een lopersknie. Pronatie is ook een risicofactor. Deze afwijkingen hoeven niet heel uitgesproken te zijn om op termijn toch tot klachten te kunnen leiden, zeker niet als je veel of intensief loopt.

Wat doen we er aan?
Het belangrijkste wapen zijn oefeningen om de relevante spiergroepen sterker te maken. In de acute fase, wanneer je al na een paar honderd meter flinke pijn krijgt, kun je het best een poosje helemaal niet lopen. Masseer de pijnlijke plek met een icepack. Ga bij ernstige pijnklachten altijd naar de sportarts. Meestal zal een lopersknie het lopen niet volledig onmogelijk maken. Kort in dat geval je rondje sterk in. Probeer met kortere passen, dus met betrekkelijk gestrekte benen te lopen. De frictie tussen de iliotibiale band en de dijbeenknobbel neemt namelijk toe naarmate we de knie verder buigen. Ga wandelen zodra je de pijn voelt en liefst net daarvoor. Dribbel weer verder als de pijn is verdwenen, enzovoort. Loop in geen geval door de pijn heen. Kies je rondje in de herstelfase zo dat je altijd redelijk dicht bij huis bent. Dan hoef je geen megastuk te wandelen als het hardlopen onverhoopt helemaal niet meer gaat. Sommige lopers ontwikkelen deze klacht doordat ze altijd hetzelfde rondje lopen, op een licht bollende asfaltweg. De voeten komen dan voortdurend onder een onnatuurlijke hoek neer, terwijl het net is of het ene been korter is dan het andere. Afwisseling, liefst een parcours met een redelijk vlakke ondergrond, doet dan wonderen. Tenslotte kan het aan de schoenen liggen, ook als je niet proneert. Fabrikanten hebben de gewoonte nieuwe schoenen telkens weer net iets anders uit te voeren. Soms kan zo’n verandering een loper over de rand duwen.

In de eerste fase kan het goed helpen om de peesplaat te proberen meer ruimte te geven door te rekken. Ga daarbij rechtop staan en plaats het pijnlijke been kruislings achter het goede been. Buig de romp in de richting van het pijnlijke been en hou de rek op de zijkant van de bil 20 seconden vast. Doe dit dagelijks meerdere keren.

Als de ergste pijn is afgezakt kun je met de volgende oefeningen de bil en beenspieren versterken om daarmee de klachten onder controle te krijgen.

https://www.sportzorg.nl/oefeningen-herstellen-presteren/beenspieroefeningen

3. Kniepeesklachten, ook wel patellatendinopathie of springersknie

Een overbelastingsblessure van de knieschijfpees, de zogenaamde patellatendinopathie, noemen we ook wel springersknie omdat deze blessure nogal eens voorkomt bij sporten waarbij veel wordt gesprongen, zoals basketbal of volleybal. Maar ook bij een high-impact sport als hardlopen komen de klachten nogal eens voor. De knieschijfpees is de pees die van de onderkant van de knieschijf naar het scheenbeen loopt. Het is een heel sterke pees, die de krachten van de strekspiergroep overbrengt, zodat het been gestrekt kan worden.

Welke klachten zijn er?
De kniepeesblessure is een chronische blessure van de patella (‘knie’)-pees welke gekenmerkt word door belastingsafhankelijke pijn aan de onderkant van de knieschijf. Dit is vaak een zeurende, wat stekende pijn die doorgaans gepaard gaat met een stijf gevoel aan de onderkant van de knieschijf. In eerste instantie zijn klachten vooral enige tijd na het lopen aanwezig. Je kunt de pijn provoceren door het samentrekken van de quadriceps, bijvoorbeeld door een kniebuiging te maken. Bij het krachtig strekken van het been doet het dan zeer. Veel mensen met een springersknie hebben moeite om het aangedane been langdurig in dezelfde positie te houden. Zitten of staan zijn dan vervelend. Als de blessure voortschrijdt, krijg je ook steeds meer last tijdens het hardlopen. 

Hoe stel je de diagnose vast?
Het belangrijkste is een goed lichamelijk onderzoek, afgaand op de anamnese. Als je op het aangedane weefsel drukt, doet dit vaak pijn, maar de aanhechting is soms moeilijk te palperen. De pees hecht aan de achterzijde van de onderste rand van de knieschijf aan. Je moet de knieschijf wat opwippen door op de bovenkant te drukken, wat op zich soms ook al pijnlijk is. Soms ziet de aangetaste pees er dikker uit dan de niet aangetaste pees of er is een lichte zwelling rond de pijnlijke plek. Natuurlijk kijken we of provocatie pijnlijk is. Als het plaatje toch niet helemaal duidelijke wordt, kunnen we aanvullend beeldvormend onderzoek doen. Vaak middels een echo en soms met behulp van een MRI. Hiermee kun je soms kleine peesbeschadigingen vaststellen. Aan de andere kant kan zo’n scan ook normaal zijn terwijl de sporter wel degelijk een kniepeesblessure heeft. Het is belangrijk om dat goed uit te leggen aan de sporter.

Hoe ontstaat de blessure? 
Als de knieschijfpees langdurig wordt overbelast, bijvoorbeeld bij een hoge trainingsfrequentie met onvoldoende rust tussendoor, kunnen er kleine beschadigingen in het peesweefsel ontstaan. Ook veel lopen op geaccidenteerd terrein met hoogteverschil kan behoorlijke impact hebben en beschadigingen in de hand werken. Een afgenomen belastbaarheid is daarbij een belangrijke oorzakelijke factor. Een verminderd vermogen van de sporter om krachten te genereren of te absorberen kan resulteren in een verkeerde sprong- en landingstechniek, met als gevolg een toegenomen belasting van de kniepees. Daarnaast blijken mannen een grotere kans te hebben op de aandoening. Dit komt mede omdat oestrogenen de pezen waarschijnlijk beschermen tegen het ontstaan van afwijkingen. Ook aanleg lijkt van belang te zijn.

Bij veel mensen die klachten ontwikkelen, blijkt het weefsel een degeneratief proces te ondergaan. De fibroblasten, de peescellen, zijn niet zoals bij gezond peesweefsel ordelijk gegroepeerd, maar vertonen een chaotische structuur.  Waarom dat precies gebeurt, is nog niet bekend.

Grofweg kent deze blessure vier stadia. In eerste instantie is er alleen pijn na het sporten. Vervolgens is er pijn voor en na de inspanning, terwijl de pijn verdwijnt na het opwarmen. In de derde fase is de pijn er ook tijdens de activiteit en in het vierde stadium hindert het je al bij lichte dagelijkse activiteiten. 

Wat doe je er aan? 
De meest effectieve aanpak bestaat uit een spierversterkingsprogramma, zie 

https://www.sportzorg.nl/oefeningen-herstellen-presteren/patellapeesklachten-knie

Daarbij is de pees excentrisch trainen één van de belangrijkste oefeningen.

Bij een excentrische contractie wordt het spier-peescomplex langer, terwijl de spier samentrekt. Dit in tegenstelling tot isometrische en concentrische contracties, waarbij de lengte respectievelijk gelijk blijft of korter wordt.

In de praktijk luidt het advies aan de sporter om bijvoorbeeld 1 à 2 maal per dag op het aangedane been te gaan staan en dan 15 maal geleidelijk tot kniebuiging te komen tot maximaal 90 graden, waarna men op beide benen weer tot stand komt. De set van 15 maal wordt in totaal 3 maal uitgevoerd.  Iedere dag worden zo 1 à 2 maal 3 sets van 15 oefeningen afgewerkt, gedurende 12 weken.

Het precieze werkingsmechanisme is nog onduidelijk, maar waarschijnlijk bevorderen deze bewegingen de regeneratie in de pees. Een zekere mate van pijn (pijnscore 4-5 op een schaal van 0-10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergste pijn ooit) tijdens het uitvoeren van oefentherapie kan tot goede behandelresultaten leiden, indien deze pijn niet langer dan 24 h aanhoudt en niet van dag tot dag toeneemt.  Als je gedurende de trainingsperiode sterker wordt kun je de oefening verzwaren door tijdens de oefening bv een rugzakje te dragen met een aantal zware boeken erin.

Soms ontlasten we de pees door de knie in te tapen of een knieschijfbrace te plaatsen. Bij meer chronische klachten is er soms een indicatie tot Extracorporale Schokgolftherapie (ESWT). De gunstige werking van ESWT schrijft men wel toe aan pijndemping, vernietiging van eventueel aanwezige calcificaties en bevordering van het proces van regeneratie in de pees. Ook wordt tegenwoordig wel eens gebruik gemaakt van EPTE bij langdurige, slecht herstellende peesklachten. Bij EPTE (Echogeleide Percutane Electrolyse) worden onder echogeleide dunne naaldjes aangebracht, waarna gedurende 1-2 minuten een hele lichte elektrische stroom wordt toegediend aan het weefsel.  Dit zet een aantal ‘lichaamseigen’ fysiologische reacties in gang die het herstel mogelijk bevorderen.

Duur van kniepeesklachten
In het gunstigste geval, bij een acuut ontstane, lichte blessure, gaan de klachten na een week of zes vanzelf over. Maar meestal blijven ze maanden sluimeren. En zijn ze erg hardnekkig. Het is erg individueel maar hou rekening met een hersteltijd van wel 6 maanden.

Risico op kniepeesklachten
Alle factoren die maken dat de pees overdreven wordt belast, lijken het risico te verhogen. Overgewicht is zo’n risicofactor. Maar ook een verkorting van de strekspiergroep en standsafwijkingen zoals platvoeten en x-benen. Daarnaast is (subtiele) spierzwakte vaak in veel gevallen aanwezig. Denk dan aan afgenomen kracht van de kuitspieren en de quadriceps, maar ook aan een verminderde rompstabiliteit, verminderde hamstring- en quadricepsflexibiliteit en overmatige pronatie van de voet. Ook een verminderde mogelijkheid tot buigen in de enkel, bijvoorbeeld als resterend probleem na een enkeldistorsie kan een rol spelen.

Hoe verklein je het risico op deze blessure? 
Zorg dat je core- en buikspieren, je hamstrings en je kuitspieren zo sterk mogelijk zijn. Zie daarvoor ook Lopen alleen is daarvoor niet voldoende, je zult ook wat aan krachttraining moeten doen. https://www.hardlopen.nl/videos/krachtoefeningen  Daarnaast is de key-oefening het excentrisch trainen zoals hieronder uitgelegd.

4. Meniscusklachten

De meniscus is een schijfje rubberachtig steunweefsel in de vorm van een halve maan. In elke knie zitten twee menisci. Eén aan de binnenkant en één aan de buitenkant. Ze vormen als het ware schokdempers tussen het boven- en onderbeen. Bij gewoon lopen vangen ze 55 procent van de ‘klap’ op en tijdens het hardlopen verwerken ze bij iedere landing 7 tot 8 keer je eigen lichaamsgewicht. Ze zijn ook belangrijk voor het soepel bewegen van het gewricht. Het boven- en onderbeen passen niet goed op elkaar en de menisci zorgen ervoor dat de twee botten ongehinderd ten opzichte van elkaar kunnen draaien.”
 
Hoe ontstaat meniscusletsel?
‘De halvemaanvormige schokdempertjes zitten op twee respectievelijk drie plekken vast aan de kniebanden. Wanneer je een rare beweging maakt, bijvoorbeeld omdat je je verstapt, je knie verdraait of omdat je explosief vanuit hurkende houding overeind springt, trekken de kniebanden extreem hard of op een ongelukkige manier aan de meniscus, waardoor er een scheur in kan komen. Verder eist de schokdempende werking na verloop van tijd zijn tol. De binnenmeniscus gaat het vaakst stuk, omdat die op drie plaatsten vast zit en de buitenmeniscus op twee plaatsen. De binnenmeniscus is dus minder mobiel en daardoor gevoeliger voor letsel. Meniscusletsel kent twee hoofdoorzaken: trauma en veroudering. Naarmate je ouder wordt, neemt de kwaliteit van het weefsel af.’

Wat voel je?
Steekjes aan de zijkant van de knie, doorgaans de buitenkant. Meestal geen ondraaglijke pijn, maar het gevoel dat er iets niet helemaal zit zoals het moet, dat je best eens door de knie heen zou kunnen gaan. Dikwijls heeft de patiënt het gevoel dat de knie op slot zit, wat feitelijk ook zo is. Een afgescheurd stukje meniscusweefsel blokkeert dan het kniegewricht. Soms zit de knie zo vast dat een arts of fysiotherapeut de knie met een speciale truc moet los wrikken. Wanneer een meniscus is gescheurd, treedt doorgaans zwelling op. Ook die zwelling kan pijnklachten geven.

Hoe stel je de diagnose?
‘In eerste instantie op basis van wat de patiënt vertelt. Meestal kan hij of zij het begin van de klachten direct relateren aan een misstap of onverwachte beweging. Vaak ook is de klacht ontstaan toen de patiënt na een intensieve loop op de hurken ging werken, bijvoorbeeld in de tuin. We doen testjes door de knie te draaien en bevoelen de gewrichtspleet aan de binnen- en buitenkant van de knie, die vaak pijnlijk is. Als de knie ‘op slot’ zit, is de kans heel groot dat het de meniscus betreft. Soms is het nodig voor een goede inschatting van het letsel een MRI-scan te laten maken.

Wat doe je er aan?
In eerste instantie kiezen we meestal voor een conservatieve aanpak. Dat wil zeggen fysiotherapie, knieversterkende oefeningen en rust. Als het genezingsproces goed verloopt, kun je dan na zes weken weer voorzichtig beginnen met lopen. Maar vaak duurt dit veel langer. Dat komt doordat het meniscusweefsel vrij slecht doorbloed is. Vooral het meer naar binnen gelegen deel bevat weinig bloedvaten, waardoor het herstelvermogen erg beperkt is. Soms is dan alsnog een operatie nodig bij aanhoudende klachten.

Extra risico
Vanaf ongeveer het veertigste jaar neemt de kwaliteit van het meniscusweefsel af. Het wordt brosser en er ontstaan haarscheurtjes. Daarmee wordt het risico dat een verkeerde beweging tot een acuut trauma leidt groter. Het degeneratieproces zelf kan ook tot klachten leiden. Verder maakt alles dat de krachten op de menisci verhoogt de kans op een meniscusprobleem groter. Dan heb je het over het bekende rijtje: overgewicht, standsafwijkingen en verkeerd schoeisel.